Мигрената и тензионното главоболие протичат на пристъпи. Обезболяващите средства се използват за овладяване на острата болка. При прием на аналгетици в продължение на месеци и в брой дни над определен праг те могат да започнат да поддържат главоболието – епизодите зачестяват, дните без болка намаляват и тя придобива почти всекидневен характер. Това състояние се нарича медикаментозно индуцирано главоболие.
Кога обезболяващото средство започва да поддържа хроничното главоболие?
Диагнозата главоболие при прекомерна употреба на лекарства изисква да са налице едновременно два признака. Първият е главоболие в 15 или повече дни месечно. Вторият е прием на обезболяващ медикамент над определен брой дни месечно за период от поне три последователни месеца, като броят дни, който се смята за прекомерен, зависи от вида на препарата.
За парацетамол, ацетилсалицилова киселина и нестероидните противовъзпалителни средства прекомерна употреба означава прием в 15 или повече дни месечно. За триптаните, ерготаминовите производни, опиоидните аналгетици и комбинираните препарати границата е по-ниска – 10 или повече дни месечно.
Главоболието при прекомерна употреба на лекарства се развива при вече съществуващо първично главоболие. Ако аналгетик се приема редовно по друг повод, например при ставно заболяване, обичайно не се наблюдава същото зачестяване на главоболието, когато преди това не е имало мигрена или тензионно главоболие.
Разпространението на медикаментозно индуцираното главоболие в световен мащаб се оценява на около 3%. Съотношението между жените и мъжете варира от 2:1 до 5:1, а най-често главоболието се установява между 30 и 50-годишна възраст. В специализираните центрове за лечение на главоболие около половината от случаите с хронично главоболие отговарят на критериите за прекомерна употреба на лекарства.
Какво се променя в мозъка при продължителен прием на обезболяващи?
Честият прием на аналгетик променя контрола върху болката. Мозъчният ствол изпраща към гръбначния мозък нервни импулси, които ограничават болката още преди тя да се усети съзнателно. В този контрол участва серотонинът, вещество, чрез което нервните клетки предават импулси помежду си. При честа употреба на аналгетик количеството серотонин в централната нервна система намалява. В отговор нервните клетки увеличават броя на рецепторите 5-HT2A по повърхността си. За разлика от част от другите серотонинови рецептори, 5-HT2A засилва предаването на болката. Така мозъчният ствол все по-трудно ограничава болката, идваща от чувствителните структури в областта на главата. Главоболието става по-често и по-трудно повлияващо се.
Ганглият на троичния нерв (нервния възел, от който тръгват сетивните влакна към мозъчните обвивки) участва пряко в предаването на болката при мигрена. При честа употреба на аналгетици в него се увеличава образуването на калцитонин-ген-свързан пептид, субстанция P и азотен оксид. Тези вещества разширяват съдовете на твърдата мозъчна обвивка и правят нервните окончания по-чувствителни. Затова и по-слабо дразнене вече може да предизвика болка и да поддържа главоболието.
При експериментално продължително приложение на суматриптан (лекарство от групата на триптаните, използвано за овладяване на мигренозен пристъп) мозъчната кора става по-лесно възбудима. Това улеснява появата на кортикална деполяризация (вълна от краткотрайно възбуждане на нервни клетки в мозъчната кора, последвана от временно потискане на активността им). Такава вълна може да участва в отключването на мигренозен пристъп. Затова дразнене, което преди се е понасяло без последствия, вече може да бъде достатъчно за нов пристъп.
Чрез функционални образни изследвания се вижда, че при главоболие от прекомерна употреба на лекарства се променя активността на участъци в мозъка, свързани с болката. Засегнати са и области, които участват в усещането за награда и в повторното търсене на дадено поведение, което обяснява защо приемът на медикамента може да се повтаря въпреки влошаването на главоболието. Част от тези промени намаляват след прекратяване на прекомерния прием, което показва, че процесът може да бъде обратим.
Кои лекарства носят най-висок риск от хронично главоболие при честа употреба?
Рискът от главоболие при прекомерна употреба на лекарства не е еднакъв при всички групи медикаменти. Опиоидните аналгетици и барбитуратите го увеличават приблизително двукратно в сравнение с триптаните и неопиоидните аналгетици. Комбинираните препарати, които съдържат обезболяващо средство заедно с кофеин, барбитурат или опиоид, също са по-рискови от същото обезболяващо средство, приемано самостоятелно. При триптаните главоболието може да стане почти всекидневно за по-кратък период на прекомерен прием.
Нестероидните противовъзпалителни средства се отличават от останалите лекарства за пристъпно главоболие, защото рискът при тях зависи от честотата на болката. Когато главоболието е под 10 дни месечно, приемът им обикновено не ускорява хронифицирането на проблема и може дори да намали вероятността за такъв преход. При главоболие над 10 дни месечно честата им употреба се свързва с по-бързо хронифициране на главоболието. Кофеинът допълнително увеличава вероятността болката да стане хронична, независимо дали се приема като част от комбиниран препарат или с напитки.
В лечението първо се прекратяват лекарствата, които поддържат главоболието. При обикновените аналгетици, ерготаминовите производни и триптаните обикновено се препоръчва рязко спиране. При опиоиди, барбитурати и бензодиазепини дозата се намалява постепенно, тъй като внезапното прекъсване може да доведе до симптоми на абстиненция.
Спирането на медикамента може временно да влоши главоболието. Това влошаване обикновено продължава около 4 дни след триптан, около 7 дни след ерготамин и до 10 дни след останалите аналгетици. През този период може временно да се назначи друго лечение за овладяване на болката. Предварителното обяснение е важно, защото в първите дни след спирането рискът от самоволно подновяване на честия прием е най-висок.
Метаанализ на 17 проучвания с общо 1101 участници показва, че след шест месеца 72% са прекратили прекомерния прием на медикаменти, а затрудненията, свързани с главоболието, са намалели. Рискът проблемът да се повтори остава между 20% и 50%, най-често през първата година.
Споделете текущата публикация:
